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获赔15000元:一个“新冠保险”投保者的理赔之路

据悉,部分投保新冠肺炎确诊险后感染新冠肺炎的投保人陷入了理赔材料要求严格、拒赔或无人问津的困境。

隋先生在上海也遇到过类似的理赔困难。2022年3月,他以69元购买了新冠肺炎保险。当他被诊断为新冠肺炎并去医院时,他被保险公司拒绝赔偿,理由是“新冠肺炎的诊断不等于新冠肺炎的诊断”。2023年2月,隋先生一纸诉状将保险公司告上法庭。近日,隋先生在调解阶段成功获得保险公司理赔。

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确诊新冠>

但被保险公司以“不是肺炎”为由拒绝赔偿

2022年3月10日,隋先生在上海工作,购买了一家保险公司承保的“新冠肺炎隔离津贴版”,并签订了合同。

合同规定,保险期为“2022年3月11日至2023年3月10日”,合同第九条明确规定“新冠肺炎确诊保险金额为2万元,被保险人在保险期间有症状或体征,经医疗机构确诊感染新型冠状病毒(COVID-19含新冠肺炎变异型号),保险人应当按照本合同约定的保险金额支付确诊保险金,终止保险人的保险责任。

2022年12月19日,隋先生出现新冠肺炎相关症状,前往上海市第六人民医院,核酸检测结果呈阳性。

2022年12月19日,隋先生出现新冠肺炎相关症状,前往上海市第六人民医院,核酸检测结果呈阳性。医院出具的疾病证明显示:“特此证明新型冠状病毒核酸检测呈阳性。随后,隋先生向保险公司申请理赔,并按照保险公司的要求提交了相关证明材料。

2023年2月6日,隋先生收到保险公司的短信通知,称保险公司拒绝理赔,因为“缺乏医疗机构出具的相关诊断证明,无法判断是否属于保险产品的保障范围”。同日,隋先生接到保险公司工作人员的电话。隋先生提供的电话录音显示,保险公司的工作人员告诉隋先生,他感染了“新冠肺炎”,但没有感染“新冠肺炎肺炎”,保险产品承保了“新冠肺炎导致肺炎”的情况。

隋先生的经历不是个案。据报道,许多购买新冠肺炎保险的消费者面临着严格的索赔材料要求和拒绝赔偿等问题。

2023年2月,中国消费者协会发布了《2022年全国消费者协会组织受理投诉分析》,指出许多消费者反映,随着感染人数的激增,他们在“新冠肺炎”隔离和感染相关保险产品时遇到了各种“高门槛”,一些保险公司以消费者诊断为“新冠肺炎感染”而不是“新冠肺炎”为由拒绝赔偿。玩“文字游戏”拒绝赔偿。

中国消费者协会提醒,根据《保险法》第一百三十一条,保险公司应当对与消费者有重大利益关系的保险责任、赔偿标准、免赔额等格式条款给予明确提示,不得欺骗被保险人、被保险人或者受益人。

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保留完整的证据>

起诉保险公司后,他赔偿了1.5万元

隋先生曾动摇要放弃理赔,但在从事法律行业的女友董女士的帮助下,他于2023年2月12日将涉案保险公司告上法庭。

隋先生提供的保单特别规定,第九款显示,新冠肺炎确诊保险金额为2万元。在保险期间,被保险人有症状或体征,医疗机构确诊感染新型冠状病毒。(COVID-19包括新冠肺炎变异型号)的,保险人应当按照本合同约定的保险金额支付确诊保险金,终止被保险人的保险责任。

董女士告诉记者,正式保单没有规定必须是“肺炎”才能赔偿。

董女士告诉记者,官方保单没有规定必须是“肺炎”才能赔偿。根据国家有关政策文件,“新冠肺炎”和“新冠肺炎”只是同一件事的两种说法。“我们坚持认为诊断新冠肺炎,无论是肺炎还是什么,诊断后都会有赔偿。”

2022年12月26日,国家卫生委员会宣布将新型冠状病毒更名为新型冠状病毒感染。

董女士在诉状中写道,《保险法》第三十条明确规定:“保险人与被保险人、被保险人或者受益人对保险合同条款有争议的,应当按照通常的理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

“根据普通人的一般理解,保险合同感染新冠肺炎,即公众普遍知道的“阳(羊)”、“招募”、“感染(病毒)”等。,这是几乎每个中国人的一般理解,而保险公司试图违反常识,将其解释为感染新冠肺炎肺炎,这是一个严重违反常识常识的强词。因此,保险公司的行为严重违反了《保险法》第三十条的规定。董女士说。

据报道,法院受理此案的另一个主要原因是隋先生保留了原始证据,并提交了保单、核酸阳性报告、医疗病例、诊断证明、血液检查报告、肺影像检查等材料。

隋先生在上海闵行区法院受理此案后表示,保险公司的索赔人员联系了他。经过多次谈判,对方表示愿意提供1.5万元的索赔。

隋先生告诉记者,经过反复测量,他接受了索赔。“虽然我们有信心得到2万元,但这个过程仍然推迟了很长时间,需要很长时间,你每天都记得,想打电话谈判,这也很麻烦。”

董女士说,对于其他遇到索赔困难的消费者来说,虽然走法律途径很麻烦,但并不难。

成都商报-红星新闻记者 陈怡帆 蓝婧 实习生 熊思琦

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